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Les techniques de chirurgie réfractive

Initiée il y a une trentaine d’années, la chirurgie réfractive était à l’époque limitée aux myopies légères. Aujourd’hui, les techniques disponibles sont nombreuses et peuvent répondre à d’autres amétropies de l’adulte. Néanmoins, la chirurgie n’est pas recommandée pour tous et des contre-indications existent. Le point avec le Docteur Catherine Albou-Ganem, chirurgien ophtalmologiste et ancienne vice-présidente de la SFO (Société Française d’Ophtalmologie).

Laser sur un œil

©kaptnali

En France, 150 000 opérations de chirurgie réfractive sont effectuées chaque année, parmi lesquelles 120 000 pour une myopie. Les autres indications concernent l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie. L’évolution des techniques permet aujourd’hui d’améliorer voire de corriger presque tous les défauts visuels. Trois conditions pour en bénéficier : la cornée doit être saine, le bilan ophtalmologique ne doit pas avoir décelé de pathologie sous-jacente et surtout le défaut réfractif doit être stabilisé (vers 20-25 ans pour la myopie, plus tard pour l’hypermétropie). C’est la raison pour laquelle les enfants ne peuvent pas être opérés. En revanche, « il n’y a pas de limite d’âge supérieure pour ces interventions et les séniors peuvent tout à fait en profiter », rappelle le Dr Catherine Albou-Ganem.

La PKR, une technique pionnière toujours d’actualité

Remodeler la surface de la cornée pour corriger les défauts visuels est une idée ancienne. Dès 1898, l’ophtalmologiste néerlandais Leendert Jan Lans préconise d’inciser la cornée pour provoquer un aplatissement de sa zone centrale et corriger la myopie. Les premiers essais sont réalisés au milieu du XXe siècle mais c’est dans les années 1970 qu’un chirurgien russe, Sviatoslav Fiodorov, développe la technique de kératotomie radiaire. Elle consiste à réaliser de fines incisions en étoile dans la cornée afin de réduire sa partie bombée et de corriger la myopie. La technique est intéressante mais elle reste aléatoire.

L’arrivée du laser Excimer à la fin des années 1980 change la donne : il permet de sculpter la cornée avec une précision de l’ordre du dixième de micron. La photokératotomie à visée réfractive (PKR) est née. « En pratique, la PKR consiste à remodeler la surface cornéenne après avoir retiré l’épithélium qui la protège », explique le Dr Albou-Ganem. Inconvénient de cette technique, elle provoque des douleurs pendant plusieurs jours après l’intervention et la récupération complète de la vision nécessite une à deux semaine(s). La PKR reste néanmoins une intervention très couramment pratiquée de nos jours et est utilisée pour 25 % des opérations de la myopie. Avantage important de cette méthode, le chirurgien travaille à la surface et non dans la profondeur de la cornée, ce qui permet d’opérer des yeux dont la cornée est trop fine pour supporter un autre type d’intervention.

Le LASIK, une opération de la cornée en profondeur

Comme la PKR, le LASIK recourt au laser Excimer pour creuser et remodeler la cornée mais au lieu de travailler en surface, il sculpte la cornée en profondeur. Dans un premier temps, le chirurgien découpe un « volet », sorte de capot ouvrant la cornée. Le laser travaille ensuite dans la zone située sous ce volet. Puis, le chirurgien replace le capot qui adhère en quelques secondes sans suture. Dernier progrès en date, l’apparition du laser femtoseconde qui permet une découpe très précise du volet dans la cornée.

Le LASIK épargne au patient les douleurs post-opératoires de la PKR et la récupération de la vision est plus rapide. Au bout d’environ 5 heures, le patient voit bien. Cette méthode peut être utilisée pour les myopies jusqu’à 10 dioptries, les hypermétropies jusqu’à 5 ou 6 dioptries et la presbytie, à condition que la cornée soit saine et suffisamment épaisse.

Le SMILE, une technique sans complications post-opératoires

Cette technique, encore peu répandue, améliore considérablement les suites opératoires. « Au lieu de découper un volet dans la cornée, on réalise une petite incision de 3 mm. Le laser dissèque un petit lenticule à l’intérieur de la cornée, que l’on retire ensuite à travers cette mini incision », explique le Dr Albou-Ganem.

Cette technique n’induit pratiquement aucune complication. Les sècheresses oculaires, fréquentes avec la PKR et le LASIK pendant les 3 premiers mois post-opératoires, sont rares avec le SMILE. « Les opérés peuvent reprendre toutes leurs activités dès le lendemain, se remaquiller… La cicatrisation est en effet plus rapide : après un LASIK, il faut être vigilant pendant quelques semaines afin que le volet ne risque pas d’être déplacé. Avec le SMILE, si on veut reprendre la boxe dès le lendemain, il n’y a pas de contre-indication. » En revanche, seules les myopies isolées ou associées à un astigmatisme et les presbyties peuvent être corrigées avec cette méthode.

Les implants

Autre approche, plutôt que de découper la cornée, il est possible d’insérer un implant « phaque » sur-mesure entre l’iris et le cristallin qui va corriger les défauts visuels de l’œil. Cette technique peut être utilisée pour les cornées trop fines pour être opérées par LASIK ou PKR et pour les défauts réfractifs importants. Les implants phaques sont en effet capables de corriger des astigmatismes et des hypermétropies supérieurs à 6 dioptries et des myopies supérieures à 10 dioptries.

Néanmoins, la pose de ce type d’implant impose une surveillance annuelle de l’endothélium de la cornée, qui peut être endommagé par l’implant. Lorsque c’est le cas, il faut hélas le retirer.

Chirurgie pour tous ?

Pour certains, la chirurgie réfractive sera contre-indiquée. Comme pour tout acte chirurgical, des risques existent. Certains patients sont inopérables à cause d’une morphologie de cornée qui n’autorise pas son remodelage. On estime que 10 % des personnes qui viennent en consultation repartiront sans opération. Aussi, dans certains cas le chirurgien devra sous-corriger afin de ne pas fragiliser la cornée.

Attention toutefois, certains défauts visuels comme la myopie entraînent des complications autres (glaucome, décollement de rétine…). Le fait d’avoir resculpté l’œil et de voir parfaitement bien ne dispense pas des examens réguliers nécessaires chez l’ophtalmologiste pour prévenir ces risques.

Le progrès, c’est le logiciel

Dès qu’on a pu remodeler la cornée, toutes les chirurgies réfractives étaient théoriquement envisageables. Restait une difficulté : pouvoir anticiper avec précision les modifications de la perception visuelle que l’opération entraînerait. Pour la myopie, où il « suffit » de raboter le centre la cornée, calculer la correction est relativement simple. C’est pour cela que la chirurgie réfractive a débuté avec cette opération.

Pour les autres troubles réfractifs, c’est plus compliqué. « Quand on corrige une hypermétropie, il faut creuser en périphérie pour faire bomber la cornée centrale… », précise le Dr Albou-Ganem. La correction est aussi plus complexe pour les astigmatismes où la photoablation au laser doit être plus marquée sur un axe que sur un autre. Sans parler de la presbytie, où l’intervention doit réussir à rendre la cornée multifocale. « Le laser remodèle la cornée pour permettre une focalisation sur plusieurs distances et le cerveau fait le tri parmi les images qu’il reçoit et choisit la meilleure sur la distance souhaitée », résume le Dr Albou-Ganem.

En une dizaine d’années, des logiciels sont apparus pour calculer et anticiper toutes ces modifications. « Aujourd’hui nous pouvons proposer des traitements totalement personnalisés. On arrive même à corriger des aberrations optiques, des troubles visuels associés à la réfraction mais qui sont liées à d’autres anomalies de l’œil et pas seulement à la cornée. » L’amélioration combinée des lasers et des logiciels embarqués permet aujourd’hui de réaliser pratiquement tout type d’intervention et de combiner plusieurs corrections : myopie, astigmatisme et presbytie par exemple. Qui plus est, les interventions sont singulièrement allégées. « Alors que dans les années 1990 il nous fallait 1 minute pour corriger une dioptrie, aujourd’hui on peut traiter jusqu’à 10 dioptries en dix secondes », précise le Dr Albou-Ganem.

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