Ces médicaments toxiques pour la rétine

Chloroquine et hydroxychloroquine : un risque de toxicité pour la rétine dans les traitements au long cours

La chloroquine et son dérivé l’hydroxychloroquine connaissent actuellement un surcroît de médiatisation. Des travaux chinois, ainsi que les études du Professeur Didier Raoult à Marseille suggèrent que l’hydroxychloroquine, en association avec un antibiotique pulmonaire (azithromycine), pourrait bloquer la réplication virale et guérir les patients touchés par le COVID-19. Si des études de plus grande ampleur sont nécessaires pour corroborer les premiers résultats de l’équipe de Marseille, la question des effets secondaires éventuels de ce médicament a été soulevée par divers spécialistes. Parmi lesquels les ophtalmologues, du fait des complications rétiniennes – peu fréquentes mais sérieuses – de cette famille de médicaments. « Elle peut entraîner, en cas de prise chronique et/ou surdosée, la maculopathie en œil de bœuf, complication iatrogène rare mais redoutée car cécitante » explique le Professeur Marc Labetoulle, responsable de la chaire d’ophtalmologie à l’Université Paris-Sud.

Les premiers signes peuvent être des scotomes paracentraux (perte de la vision localisée), une altération de la vision centrale et des difficultés à la lecture. Si l’exposition au médicament persiste, des modifications pigmentaires permanentes de la macula s’installent, accompagnées d’une baisse d’acuité visuelle très sévère. L’arrêt du traitement ne suffit pas forcément à stopper les dégradations de la rétine. Qui plus est, ces médicaments sont dotés « d’une marge thérapeutique étroite » précise le spécialiste, c’est-à-dire que la dose efficace n’est pas très éloignée de la dose toxique. D’où l’importance d’un suivi ophtalmologique pour tous les patients qui prennent ces molécules de manière prolongée (maladies auto-immunes comme le lupus ou la polyarthrite rhumatoïde, traitement antipaludéen au long cours…).

Faut-il redouter une épidémie de « pseudo-rétinites-pigmentaires » suite à l’utilisation de ces traitements dans le cadre de l’épidémie de COVID-19 ? Certainement pas, estime de son côté le Docteur Sabine Defoort-Dhellemmes, chef de service au CHU de Lille, car « la dose d’hydroxychloroquine et la durée du traitement actuellement discutées en France dans le traitement du COVID-19, à savoir 600 mg/jour pendant 10 jours, est nettement en deçà des critères reconnus de toxicité rétinienne. »

Co-auteur d’un travail de synthèse sur les médicaments entraînant une toxicité rétinienne, le Docteur Xavier Zanlonghi, ophtalmologiste à Nantes, partage la même conviction : « la toxicité rétinienne de la chloroquine et de ses dérivés touche moins d’1 % des patients. Ces réactions toxiques concernent principalement des traitements au long cours, ou de l’automédication sans aucune surveillance. » Selon le spécialiste, il n’y a pas de raisons ophtalmologiques de contre-indiquer ce traitement s’il se révèle efficace contre le COVID-19. « Même chez les patients touchés par des atteintes de la rétine (DMLA, Druses) ou d’autres pathologies oculaires comme le glaucome. »

D’autres molécules potentiellement toxiques pour la rétine

De nombreuses autres molécules sont susceptibles d’altérer la rétine. Les phénothiazines (chlorpromazine, thioridazine…) utilisées pour soigner certains troubles psychotiques peuvent de façon exceptionnelle entraîner, elles aussi, des rétinites pigmentaires. Tout comme la deféroxamine, chélateur du fer, proposé en cas d’hémochromatose et certains traitements du psoriasis et du lupus érythémateux (clofazimine, déféroxamine).

Plusieurs catégories de médicaments sont responsables de la formation d’œdèmes maculaires. C’est le cas des taxanes (docetaxel, paclitaxel) employés notamment contre les tumeurs du sein, ou de certains antidiabétiques récents (glitazones).

D’autres substances présentent un danger pour l’œil car elles peuvent induire des thromboses des artères qui nourrissent la rétine. C’est le cas des interférons, de certains traitements de la migraine (dérives d’ergot de seigle), des aminosides (antibiotiques administrés par voie intraoculaire).

Le tamoxifène, agent anticancéreux nécessaire à la prise en charge de certains cancers du sein est de son côté susceptible d’entraîner des rétinopathies cristallines. Les inhibiteurs de MEK, anticancéreux dédiés à des cancers métastatiques, provoquent parfois des décollements séreux multifocaux de la rétine. Les corticoïdes et les médicaments de l’érection comme le sildénafil ou le tadalafil entraînent eux aussi de telles anomalies. Elles sont rares et réversibles à l’arrêt du traitement.

Les perceptions visuelles peuvent être affectées

De façon étonnante, les molécules utilisées pour traiter les troubles de l’érection (sildénafil, tadalafil…), peuvent colorer temporairement la vision en bleu. Quelques autres médicaments entraînent aussi des altérations de la perception des couleurs. C’est le cas de la digitoxine, utilisée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

D’autres molécules modifient la perception des contrastes ou l’adaptation à l’obscurité (isotrétinoïde préconisée dans l’acné sévère, canthaxanthine utilisée comme accélérateur de bronzage).

« De manière générale, les effets toxiques des médicaments sur la rétine demeurent très rares car la rétine est protégée par la barrière hématorétinienne » rassure le Dr Zalonghi. Un suivi ophtalmologique régulier peut néanmoins être requis pour des traitements de certaines pathologies chroniques. Toutefois, « il ne faut pas hésiter à demander une téléconsultation à votre ophtalmologiste, si vous avez des antécédents ophtalmologiques, et que vous prenez ou allez prendre de l’hydroxychloroquine » ajoute le spécialiste. La SFO précise à ce sujet que
« en cas de maculopathie préexistante connue, de pathologie rénale, de traitement par tamoxifène ou d’obésité, un contrôle ophtalmologique post traitement sans urgence peut être proposé ».

Pour en savoir plus :

• La Société Française d’Ophtalmologie (SFO) sur la chloroquine dans le COVID-19 : www.sfo-online.fr/revue-presse/la-chloroquine-dans-le-covid-quelques-reponses-scientifiques-quelques-questions-en
• Et www.sfo-online.fr/actualites/faut-il-une-surveillance-ophtalmologique-en-cas-de-traitement-de-courte-duree-par
• Le Dr Zalonghi sur la toxicité rétinienne des antipaludéens de synthèse : www.ophtalmo.net/bv/TOPO/2008/la-rochelle-APS/intox-larochelle.pdf