Dr Emmanuel Bui Quoc : « Il faut protéger la vue de nos enfants »

©Fouad Massoud / EyeEm

– 10 % des enfants de 6 ans ou moins souffrent d’un trouble visuel[1]. Quelles sont les principales pathologies susceptibles de toucher le jeune enfant ?

Dr Emmanuel Bui Quoc : Le jeune enfant peut être touché par trois types de pathologies. Les plus fréquentes sont les troubles réfractifs, qui sont aussi les plus simples à traiter. On estime qu’à l’âge d’1 an, 5 % des enfants auraient besoin de lunettes. La deuxième catégorie concerne les strabismes, c’est-à-dire le mauvais alignement des yeux. Ce défaut visuel touche environ 1 à 2 % des jeunes enfants. Enfin, un petit nombre d’enfants présente des malformations plus sévères de l’œil, parmi lesquelles la cataracte congénitale (500 cas par an en France avant l’âge de 2 ans) et le glaucome congénital (une cinquantaine de cas). Lorsque ces pathologies organiques sont opérées à temps, on parvient à sauver la vision de l’enfant. De même si la cornée est opacifiée, il est possible dans certains cas de réaliser une greffe de cornée qui rendra à l’œil sa transparence, et permettra le développement d’une vision de qualité.

Ce qu’il faut retenir pour l’ensemble de ces pathologies, c’est que plus on les traite précocement, plus l’enfant aura de chances de récupérer une vision normale. En effet, il existe une période sensible de développement de la vision pendant la première décennie de la vie. Toute altération de la vision durant cette période – qu’elle soit due à un trouble réfractif, à un strabisme, à une amblyopie ou à une anomalie morphologique – risque de retentir sur la maturation du système visuel, et d’entraîner des séquelles définitives.

– Quels sont les signes qui doivent alerter les parents ? Les examens visuels actuellement prescrits dans le carnet de santé sont-ils suffisants pour détecter et diagnostiquer ces troubles ?

Dr E. BQ. : Un jeune enfant dont les yeux bougent de manière anormale, qui « louche », qui ne suit pas des yeux les mouvements de ses parents, qui chute ou se cogne en marchant, qui se frotte souvent les yeux ou se plaint de gêne oculaire, sont autant de signes qui doivent alerter. Parfois, les parents peuvent observer une petite tache blanche ou jaune sur l’œil de leur enfant, c’est aussi un signe d’appel important.

Néanmoins, se fier uniquement à ces signes ne saurait suffire, il conviendrait d’organiser un véritable dépistage visuel des enfants. Le suivi actuellement prescrit dans le carnet de santé est probablement inadapté. En effet, un examen visuel « anatomique » est prévu à la naissance, puis de façon régulière. Parallèlement, des bilans médicaux complets sont réalisés, mais ces derniers ne mentionnent pas la réfraction. Les éléments demandés ne permettent de détecter que les troubles majeurs, notamment les malformations oculaires et les anomalies organiques, alors qu’il existe d’autres pathologies qui peuvent se révéler très handicapantes pour l’enfant comme le strabisme et les anomalies réfractives qu’il faudrait également cibler.

– Existe-t-il des dépistages organisés ? Qu’est-ce que vous préconisez ?

Dr E. BQ. : Nous préconisons un dépistage organisé pour tous les enfants au sein de l’Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie Pédiatrique (AFSOP). Pour les enfants connus comme « à risque » (naissance prématurée, antécédents familiaux au premier ou second degré de strabisme, d’amblyopie, de maladie précoce des yeux ou encore qui sont atteints de troubles réfractifs importants), nous préconisons un examen visuel complet, avec réfraction sous cycloplégie et fond d’œil, dès l’âge de 9 mois/1 an.

« Pour les enfants connus comme « à risque », nous préconisons un examen visuel complet, avec réfraction sous cycloplégie et fond d’œil, dès l’âge de 9 mois/1 an. Pour tous les autres enfants, il conviendrait d’organiser un dépistage de masse entre l’âge de 3 et 4 ans. »

Pour tous les autres enfants, il conviendrait d’organiser un dépistage de masse entre l’âge de 3 et 4 ans. Dans l’idéal, il faudrait que ce dépistage ait lieu dans le cadre scolaire, car nous redoutons un faible taux de retour si les parents sont sollicités par courrier et invités à consulter un professionnel. Ce dépistage pourrait être réalisé par des paramédicaux spécialement formés à cette tâche, c’est-à-dire des orthoptistes. Il comporterait un examen de la vision, un test de la réfraction, et un examen oculomoteur. Un bon exemple de ce type d’action est donné par les programmes de l’APESAL dans les Hauts-de-France. C’est à ma connaissance le seul programme d’une telle envergure dédié à la santé visuelle de l’enfant. Il faut le répéter : c’est à cet âge-là que les défauts visuels doivent être corrigés si l’on veut donner à l’enfant toutes ses chances d’acquérir une bonne vision. Après 6 ans, quand la maturation de l’œil est quasi terminée, il est presque trop tard pour agir. On pourra aider l’enfant, améliorer la situation, mais il restera souvent des séquelles.

– Quelles sont les spécificités de la consultation en ophtalmologie pédiatrique ? Les examens sont-ils plus difficiles à réaliser ?

©zoranm

Dr E. BQ. : Les ophtalmopédiatres sont peu nombreux et la majorité d’entre eux est spécialisée dans les pathologies ophtalmologiques graves, congénitales ou héréditaires. Depuis deux ans, le conseil national des universités a créé une surspécialité d’ophtalmologie pédiatrique et de strabologie. C’est une excellente chose, mais en réalité tout ophtalmologiste a le devoir de savoir examiner un enfant en première intention… Les ophtalmologistes peuvent compter sur les orthoptistes pour tout ce qui concerne le dépistage. En l’espace de 20 ans, cette profession d’orthoptiste a beaucoup changé. Aujourd’hui, les orthoptistes sont qualifiés pour réaliser une multitude de tests, notamment de la réfraction, de la mesure du champ visuel et de l’oculomotricité. Les opticiens peuvent participer à des actions d’information et de prévention.

Une des particularités de la consultation d’un enfant est qu’elle requiert du temps et parfois de la patience. La mesure de la réfraction subjective (ce que voit réellement l’enfant) n’est possible qu’à partir du moment où l’enfant verbalise, c’est-à-dire vers 2,5/3 ans. Avant, on se fie essentiellement à la réfraction objective, c’est-à-dire la mesure automatique, par un autorefractomètre, de la puissance optique de l’œil. Cela ne permet pas de savoir ce que voit précisément l’enfant, mais d’évaluer le besoin ou non de lunettes. Puis, entre 2,5 et 4 ans, on peut recourir à des optotypes sous forme d’images. Dès que l’enfant connaît les chiffres, généralement vers 4/5 ans, puis les lettres, vers 5/6 ans, cette mesure de la réfraction subjective devient plus précise.

« Une des particularités de la consultation d’un enfant est qu’elle requiert du temps et parfois de la patience. La mesure de la réfraction subjective (ce que voit réellement l’enfant) n’est possible qu’à partir du moment où l’enfant verbalise, c’est-à-dire vers 2,5/3 ans. »

Pour l’imagerie rétinienne (OCT, angiographie), la principale contrainte tient au fait que la majorité des appareils est conçue pour l’adulte. Ce n’est qu’à partir de 4 ou 5 ans que l’enfant peut appuyer sa tête dans la mentonnière. Avant, il faut recourir à des appareils portatifs.

Dernière spécificité de ces consultations : la nécessité de réaliser l’examen sous cycloplégie : le cristallin de l’enfant est tellement souple et sa capacité d’accommodation tellement forte, qu’il parvient à « corriger » des troubles réfractifs importants. Pour connaître l’ampleur du trouble, il faut donc instiller des gouttes qui vont transitoirement mettre l’accommodation au repos.

L’ophtalmologie pédiatrique est une discipline passionnante et complexe. Il ne faut surtout pas s’arrêter aux freins techniques ni être rebuté par le temps que requièrent nos petits patients.

Pour en savoir plus : Recommandations de l’AFSOP, juin 2019

En chiffres
– 10 % des enfants présentent un trouble visuel survenant avant l’âge de 6 ans.
– 80 % d’entre eux sont liés à un trouble réfractif et 20 % à un strabisme.
– Dans 0,5 à 1 % des cas, ce trouble visuel est lié à une pathologie oculaire potentiellement cécitante.[1]

Les lunettes chez le tout petit
Dès l’âge de 3 mois, on peut équiper un enfant en lunettes. Celles-ci sont préconisées en particulier en cas d’amétropie significative. Les montures sont adaptées à la forme de la tête de l’enfant et à l’absence de racine du nez (lunettes à pont bas ou « nez en silicone »). Les verres sont de taille suffisante pour que l’enfant ne puisse pas regarder au-dessus ou en dessous. Avant l’âge de 6 ans, l’assurance maladie prend en charge autant de paires que nécessaire (avec justification médicale), dans les limites de tarifs réglementées, la différence pouvant éventuellement être prise en charge par les complémentaires.

[1] Association francophone de strabologie et d’ophtalmologie pédiatrique (AFSOP).