E. Gabison : « La greffe de cornée partielle a révolutionné la pratique »

©Maude Guatteri / EyeEm

– Dans quelles circonstances est-on amené à greffer une cornée ?

Eric Gabison : On utilise la greffe de cornée dans deux cas en particulier : lorsque la cornée perd de sa régularité, ou lorsqu’elle perd de sa transparence. La cornée, c’est cette fine membrane qui recouvre la partie antérieure de l’œil. Son rôle est important puisqu’elle contribue à la fois à la puissance réfractive de l’œil et à la transmission des rayons lumineux vers la rétine. Elle est formée de plusieurs couches successives, principalement l’épithélium, le stroma (qui représente 80 % à 90 % de l’épaisseur de la cornée), et plus en profondeur l’endothélium, dont une des missions est d’évacuer les liquides de la cornée.

Si la cornée s’opacifie – et c’est notamment le cas lorsque se développe un œdème de cornée – la cécité survient. Les causes peuvent être soit traumatiques (accident, chirurgie…) soit infectieuses. Il existe d’autres causes comme la dystrophie œdémateuse de Fuchs, une maladie génétique, ou le kératocône, une anomalie de la forme de la cornée, qui prend un aspect conique.

©Pôle vision Centre d’Ophtalmologie / Clinique du Val d’Ouest

– Combien de personnes cela concerne-t-il en France ?

E. B. : Environ 5 000 cornées sont greffées chaque année en France. Avec 445 interventions en 2018 et 456 en 2017, la Fondation Adolphe de Rothschild est l’établissement qui réalise le plus grand nombre de greffes de cornées en France (presque 10 % du total). En parallèle, l’Agence de biomédecine comptait 6 337 personnes sur liste d’attente en 2017. Le nombre de donneurs est stable d’année en année mais les indications à la greffe augmentent. Les nouvelles techniques de greffe ont notamment permis des interventions beaucoup plus précoces qu’auparavant. Avec la méthode de greffe traditionnelle, dite « transfixiante », on retirait toute l’épaisseur de la cornée malade que l’on remplaçait par un greffon complet, comprenant un stroma et un endothélium. Pour pratiquer cette technique, nous attendions que la cornée soit bien opaque pour opérer. Aujourd’hui, les suites opératoires sont tellement améliorées que nous opérons beaucoup plus tôt.

Les principales causes des greffes de cornée :
– 30 % des greffes sont réalisées après une intervention chirurgicale sur l’œil (principalement l’opération de la cataracte)
– Une greffe sur 4 (25 %) est consécutive à une maladie qui déforme la cornée (kératocône notamment)
– Une greffe sur 6 (15 %) concerne un œil touché par une maladie endothéliale (comme la dystrophie œdémateuse de Fuchs)
– Les autres greffes (30 %) ont des causes variées : infections, traumatismes de l’œil, brûlure de la cornée…

– Concrètement, quelles sont les techniques proposées aujourd’hui ?

E. B. : La grande avancée c’est la chirurgie lamellaire, autrement dit partielle ; elle a révolutionné notre pratique. La Fondation Adolphe de Rothschild a été une des premières à se lancer dans ces greffes en 2011. Le concept est simple : au lieu d’enlever toute la cornée et de la remplacer par un greffon complet, on ôte seulement la couche abîmée et on greffe uniquement cette couche-là. En cas de perte de transparence lié à un œdème, on réalise le plus souvent une greffe d’endothélium (greffe lamellaire postérieure). En revanche en cas de perte de régularité de la cornée, on réalise une greffe lamellaire antérieure, c’est-à-dire une greffe du stroma. Les cellules de l’endothélium du patient sont conservées, ce qui réduit de 90 % les risques de rejet et surtout cela permet de ne greffer que des cellules capables de se régénérer. Le bénéfice est donc durable, contrairement à la greffe totale (transfixiante) ou à la greffe postérieure, qu’il faut renouveler tous les 10 ou 15 ans. Dans certains cas de perte de régularité par amincissement – par exemple pour un kératocône – le chirurgien peut être amené à conserver la cornée du patient et simplement à y rajouter une couche supplémentaire.

– Comment se déroule l’intervention ?

E. B. : Dans 7 cas sur 10, l’intervention proposée sera une greffe lamellaire postérieure (endothélium). Le chirurgien pratique, sous anesthésie locale, une incision de 2,2 mm. Puis, dans cette incision, il gratte pour enlever les 0,1 mm de la couche postérieure. Toujours par la même incision, il injecte ensuite le greffon, sous la forme d’un petit rouleau de 0,01 mm d’épaisseur et de 8,5 mm de long. Une fois le petit rouleau en place, il faut réaliser des manœuvres de tapotements externes pour qu’il se déplie… Ensuite, à l’aide d’une petite canule, il injecte une bulle d’air qui vient plaquer le greffon contre la cornée du patient. La bulle sert de soutien jusqu’à ce que les cellules endothéliales du greffon s’accrochent à la cornée résiduelle.

La greffe lamellaire antérieure est plus volontiers réalisée sous anesthésie générale car le chirurgien enlève toute la cornée sauf les 0,1 mm qui forment l’endothélium. Pour cette opération, il ne faut surtout pas que le patient bouge. Au moindre mouvement, cette fine couche peut se rompre et il serait alors nécessaire de réaliser une greffe totale.

« L’infection de la cornée par le virus de l’herpès est une des premières causes de cécité cornéenne. »

– Vous êtes également responsable du Laboratoire Inserm de recherche translationnelle en ophtalmologie cornéenne. Quelles sont les principales recherches en cours ?

E. B. : L’infection de la cornée par le virus de l’herpès est une des premières causes de cécité cornéenne. Aujourd’hui, on fait assez peu recours à la greffe dans ces cas car l’herpès récidive et provoque souvent le rejet du greffon. Pour contourner ce problème, nous avons mis au point une thérapie génique, c’est-à-dire une technique où l’on introduit du matériel génétique dans des cellules pour modifier leur fonctionnement. Avec cette technique, nous pouvons rendre les cellules du greffon résistantes au virus de l’herpès. Nos travaux sur l’animal sont très prometteurs.

D’autres pistes sont explorées, comme la thérapie cellulaire. Le projet actuellement en cours à la Fondation Adolphe de Rothschild vise à transformer des cellules souches de peau en tissu cornéen. En injectant dans ces cellules le gène Pax 6, qui est un gène essentiel du développement embryonnaire de l’œil, on obtient un tissu transparent qui a une apparence assez proche de la cornée. L’application de cette thérapie sur l’homme nécessitera néanmoins encore de nombreuses années.

Un autre espoir, beaucoup plus proche de nous celui-ci, est celui des cornées artificielles. Nous testerons avant la fin de l’année une keratoprothèse biocolonisable. Beaucoup de dispositifs mis au point jusqu’à présent ont l’inconvénient de provoquer des ulcérations de l’œil ou des extrusions de prothèse. Avec cette nouvelle keratoprothèse, nous espérons que les cellules du patient viendront « coloniser » le dispositif afin que celui-ci s’insère naturellement dans le tissu oculaire. Cela va-t-il fonctionner ? L’expérience est en cours et nous aurons la réponse prochainement…

D’où viennent les greffons ?
Le prélèvement des greffons de cornée intervient sur des personnes défuntes qui n’ont pas manifesté de refus au don de leur vivant. Dans la loi française, nous sommes tous donneurs d’organes et de tissus, sauf si nous avons exprimé de notre vivant notre refus d’être prélevé. C’est le principe du consentement présumé, aucune carte de donneur d’organes n’est nécessaire.
Les cornées du défunt sont prélevées en bloc opératoire. Puis, pour conserver leur aspect, des lentilles transparentes sont posées à leur place, avant que le corps ne soit restitué à la famille.
Pour en savoir plus : www.dondorganes.fr