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Une chirurgie innovante pour réparer la cornée

Médecin chercheur à l’hôpital des Quinze-Vingts et à l’Institut de la Vision, le Pr Nacim Bouheraoua a développé une nouvelle technique de neurotisation cornéenne, qui permet de remettre des nerfs là où il n’y en avait plus.

Cornée oeilQuel est le rôle de la cornée ?

Pr Nacim Bouheraoua : Ce tissu situé à l’avant de l’œil, le protège des chocs et des infections. Suffisamment rigide et résistante pour jouer ce rôle de « bouclier », la cornée est transparente, pour laisser passer la lumière. Elle joue aussi un rôle optique. Les rayons lumineux réfléchis par les objets que nous regardons traversent d’abord la cornée. Par ailleurs, il s’agit du tissu périphérique le plus densément innervé du corps humain. Les nerfs cornéens jouent un rôle important dans les réflexes protecteurs de clignement des paupières, ou de larmoiement des glandes lacrymales, et dans la faculté qu’a la cornée à cicatriser. Ils sécrètent certaines substances qui « nourrissent » la cornée, qui à son tour sécrète des molécules qui vont « nourrir » les nerfs.

Qu’est-ce qui peut être à l’origine d’une altération de l’innervation de la cornée ?

Pr N.B. : La dysfonction des glandes situées dans les paupières, appelée dysfonctionnement des glandes de Meibomius, peut entraîner une sécheresse oculaire, qui à son tour crée une inflammation, inflammation délétère pour les terminaisons nerveuses. Autres causes, les infections de la cornée comme les kératites amibiennes ou herpétiques, les chirurgies de la cornée comme les greffes de la cornée, ou la chirurgie réfractive, ou encore les suites d’intervention neurochirurgicale comme l’opération de méningiomes ou de neurinomes de l’acoustique.

Que peut-il se passer quand l’innervation cornéenne dysfonctionne ?

Pr N.B. : En l’absence de nerfs, la cornée devient insensible. Cette anesthésie conduit à l’abolition des réflexes de larmoiement et de clignement. Une atteinte de l’innervation cornéenne peut entraîner une sécheresse oculaire, une maladie dégénérative de la cornée, telle qu’une kératopathie neurotrophique, et cela peut aller jusqu’à une perforation de la cornée dans les cas les plus sévères. Quand l’innervation est altérée, la survenue de kératite va créer une cicatrice, qui va opacifier la cornée, lui faire perdre sa transparence, et ainsi faire chuter l’acuité visuelle.

Quand les nerfs de la cornée sont altérés, mais qu’il en reste encore, quels sont les traitements ?

Pr N.B. : On commence par protéger la surface oculaire avec des larmes artificielles et des pommades cicatrisantes. Des collyres anti-inflammatoires peuvent également être utilisés en cas de part inflammatoire notamment dans les cas de sécheresse oculaire primitive. Le sérum autologue qui est une préparation réalisée par les pharmacies hospitalières à partir du sang des patients est une alternative très intéressante. Cette préparation contient des facteurs de croissance, qui vont contribuer à la régénération de la cornée. Enfin, il existe un collyre, utilisé dans d’autres pays, qui contient le NGF, facteur de croissance neuronale (Nerve Growth Factor). Ce collyre très efficace pourrait être bientôt disponible en France.

« Nous prélevons le nerf grand auriculaire, nerf sensitif responsable de la sensation du lobe de l’oreille et situé dans le cou. Ce nerf va nous servir « d’autoroute » vers la cornée. Nous allons ensuite le connecter à un nerf au niveau du front, le nerf supratrochléaire. Cette connexion va permettre de ré-innerver la cornée en détournant les nerfs sensitifs destinés à une zone du front vers la cornée. »

Vous pratiquez une chirurgie innovante de neurotisation cornéenne, de quoi s’agit-il précisément ?

Pr N.B. : Quand le patient n’a plus du tout de nerfs dans la cornée, nous pratiquons une neurotisation cornéenne. De façon générale, la neurotisation consiste à ré-innerver un territoire sensitif ou moteur. Elle est couramment pratiquée par des chirurgiens ORL pour des paralysies faciales. Chez des personnes souffrant de paralysie faciale, il est ainsi possible de leur redonner une mobilité partielle du visage. Notre équipe -en collaboration avec un chirurgien ORL, le Dr Hakim Benkhatar- a développé une neurotisation mini invasive qui permet d’apporter de nouveaux nerfs dans la cornée des patients qui n’en ont plus. Nous prélevons le nerf grand auriculaire, nerf sensitif responsable de la sensation du lobe de l’oreille et situé dans le cou. Ce nerf va nous servir « d’autoroute » vers la cornée. Nous allons ensuite le connecter à un nerf au niveau du front, le nerf supratrochléaire. Cette connexion va permettre de ré-innerver la cornée en détournant les nerfs sensitifs destinés à une zone du front vers la cornée. Cela demande juste un peu de patience : la croissance est de 0,8 mm par jour. Pour que les nerfs fassent le trajet du sourcil à la cornée, il faut compter environ six mois. Les sensations, elles, reviennent au bout de neuf mois.

Comment se déroule l’opération ?

Pr N.B. : L’intervention dure en moyenne 2 heures, sous anesthésie générale. Les suites sont assez simples. Les patients peuvent quitter l’hôpital le lendemain de l’opération. Une semaine plus tard, les points de suture sont retirés. Le patient n’a alors plus qu’à patienter que les nerfs fassent leur chemin, puis que les sensations reviennent.

« Après 5, 6, 7 mois, les nerfs cornéens redeviennent fonctionnels. »

Quels résultats en attendre ?

Pr N.B. : Environ 3 mois après l’opération, nous observons au microscope de nouveaux axones dans la cornée. Après 5, 6, 7 mois, les nerfs cornéens redeviennent fonctionnels. Notre première opération a été réalisée en 2016. Depuis, une trentaine de patients en ont bénéficié. Une fois qu’ils ont été opérés, les patients ne courent plus le risque de souffrir d’une perforation de la cornée. La cornée reste opaque, les patients ont toujours une acuité visuelle limitée, mais la ré-innervation permet, dans un second temps, de réaliser une greffe de cornée. Cette dernière ne pouvant pas être réalisée en l’absence de nerfs, en effet, elle ne pourrait pas cicatriser. Grâce à la ré-innervation suivie, dans un second temps, d’une greffe de cornée, les patients peuvent retrouver une acuité visuelle. La neurotisation permet ainsi de réinnerver la cornée et d’envisager une greffe de cornée par la suite pour redonner de la vision.

Quelles sont les pistes les plus prometteuses de vos travaux de recherche fondamentale sur l’innervation cornéenne ?

Pr N.B. : Nous travaillons sur un collyre qui serait actif sur toutes les fibres nerveuses, pas seulement certaines fibres comme c’est le cas du collyre NGF. Nous tentons aussi, grâce à des modèles animaux, de mieux comprendre la cicatrisation de la cornée.

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