Acouphènes, l’espoir de traitements novateurs pour l’avenir

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Les acouphènes persistants sont loin d’être banals ou bénins, ils peuvent notamment engendrer des conséquences sévères sur le psychisme et sur la santé des patients qui en souffrent, tels que des troubles du sommeil, de l’anxiété ou encore de la dépression.

Bien qu’il n’existe aujourd’hui aucun traitement capable d’éradiquer totalement le symptôme, d’énormes progrès ont déjà été réalisés en l’espace de 20 ans. Autrefois, les patients étaient souvent abandonnés à leur sort et s’entendaient dire : « on ne peut rien y faire ». Aujourd’hui, une prise en charge pluridisciplinaire, associant thérapies sonores, compensation du déficit auditif (implants et prothèses), ostéopathie, odontologie, hypnose et sophrologie, psychothérapie et d’éventuelles autres approches expérimentales, est proposée. Parmi ces approches, figurent peut-être les futurs traitements de référence.

Des thérapies médicamenteuses en cours de validation

Deux études internationales et multicentriques (TACTT3 et AMPACT2), auxquelles 7 centres français ont participé, ont permis de tester une nouvelle technique : la délivrance de médicaments directement dans l’oreille moyenne, via une injection transtympanique, au travers de la membrane du tympan. Parmi les molécules en cours d’évaluation, certaines semblent très prometteuses, notamment les anti-NMDA. Concrètement, lorsque l’oreille perçoit un son, elle transmet l’information via un neurotransmetteur, le glutamate, qui vient se fixer sur des récepteurs du système nerveux central, nommés « AMPA ». « Lorsque l’oreille est trop stimulée, le glutamate devient toxique pour le nerf auditif » explique Fabien Paolino, directeur de l’IMERTA (Institut méditerranéen de recherche et de traitement des acouphènes). « C’est le cas notamment en cas d’acouphène aigu consécutif à une inflammation (otite, traumatisme sonore…) ». Sous l’effet de cette trop grande quantité de glutamate, les récepteurs normaux (AMPA) sont transformés en recepteurs NMDA, dont l’activation est délétère pour le système auditif. D’où l’idée de tester des « anti-NMDA » juste après un traumatisme auditif, pour empêcher les récepteurs normaux de s’altérer et pour bloquer les récepteurs anormaux.

En pratique, les médecins réalisent une petite anesthésie locale du tympan et injectent au moyen d’une aiguille le médicament, qui va remplir la zone de l’oreille moyenne, puis peu à peu pénétrer dans l’oreille interne. Cette approche semble particulièrement intéressante pour traiter les acouphènes récents, de moins de trois mois, car elle permettrait de faire disparaître la perception auditive gênante. Au-delà, les résultats sont en revanche décevants.

Pour les acouphènes persistants, particulièrement difficiles à supporter, il y aurait toutefois une solution. Des travaux récents, réalisés en Allemagne, suggèrent que ces injections de « anti-NMDA » seraient tout de même bénéfiques pour les patients ayant des acouphènes depuis plus de trois mois, mais avec un résultat temporaire cependant car dès que l’on cesse d’instiller le médicament dans l’oreille, l’acouphène revient. Pour y remédier, l’INSERM, le CEA (Commisariat à l’Énergie Atomique), la société Cochlear et l’Institut Européen des Membranes développent des micropompes qui diffusent de façon régulière le traitement dans l’oreille moyenne afin de maintenir l’acouphène sous contrôle. Cette approche serait également intéressante pour traiter l’hyperacousie, l’hypersensibilité aux sons.

En parallèle à ces molécules anti-NMDA, d’autres substances sont également en cours de test. Elles visent « soit à empêcher la mort des cellules cilliées, qui captent les vibrations sonores et les transforment en signal électrique transmis au cerveau par le nerf auditif, soit à stimuler la repousse de cellules dites progénitrices, capables de se différencier en cellules ciliées fonctionnelles » précise le Docteur Alain Londero, ORL, responsable de la consultation « acouphène et hyperacousie » à l’hôpital Georges Pompidou.

Selon Fabien Paolino, l’instillation de médicament directement dans l’oreille sera probablement amenée à se diffuser dans les années à venir, mais il faudra bien sélectionner les patients. « On ne trouvera jamais “LE” remède contre les acouphènes car il en existe de très nombreuses formes » précise-t-il.

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Modifier l’activité cérébrale pour corriger les acouphènes

La neuromodulation par TMS (stimulation magnétique transcranienne) a soulevé, il y a quelques années, de grands espoirs. Utilisée notamment dans le traitement des dépressions pharmacorésistantes, qui ne réagissent à aucun traitement médicamenteux, cette pratique consiste à stimuler certaines zones cérébrales au moyen d’impulsions électromagnétiques, afin d’en modifier l’activité neuronale. Pour les acouphènes, les zones testées sont l’aire auditive, la zone frontale et le cortex préfrontal. Les résultats des études sont très variables et il est encore difficile de dire si cette méthode est aussi efficace qu’on a pu l’espérer. Elle présente toutefois l’avantage d’être moins invasive et donc beaucoup moins risquée que la stimulation cérébrale profonde qui exige d’implanter des électrodes à l’intérieur du cerveau des patients.

De son côté, la stimulation transcranienne à courant direct (tDCS) a déjà fait l’objet de recherches dans le domaine de la dépression et de la migraine. Deux électrodes sont placées sur la tête, un courant constant de faible intensité circulant entre elles. Selon le type de courant (anodique ou cathodique) l’effet recherché sera stimulant ou au contraire inhibant. Des travaux sont en cours pour évaluer l’utilisation de cette méthode sur les acouphènes.

Le neurofeedback, utilisé chez les enfants hyperactifs, pourrait également venir en aide aux patients acouphéniques. Cette méthode est une rééducation guidée où le patient porte un casque qui lui permet de visualiser son activité cérébrale sous forme d’histogrammes. L’objectif de la rééducation consiste à modifier ces histogrammes par la pensée et la volonté. La technique fonctionne auprès de certains patients mais on manque encore de recul pour l’utiliser plus largement.

Les nouvelles thérapies sonores

 L’utilisation de sons pour masquer les acouphènes est une autre technique étudiée. Du moins, pour les acouphènes constitués d’un « son pur », monofréquentiel. Cette méthode permettrait de divertir l’attention du patient et de réduire le ressenti de l’acouphène. À l’aide d’un casque, « le masqueur classique diffuse un bruit continu de la même fréquence que l’acouphène. On le porte par petites séquences de 2 à 3 heures et à la longue, on parvient à saturer le cortex auditif », explique Fabien Paolino. Pour 50 % des patients, cette stimulation sonore régulière se révèle bénéfique. Restent les autres. « Nous testons avec le CNRS de Marseille le masqueur séquentiel. Le bruit n’est pas continu, il est diffusé toutes les demi-secondes ; durant la période de silence entre les deux sons, l’acouphène ne réapparait pas. On espace alors progressivement les sons de façon à ce que l’acouphène ne revienne pas entre deux bruits de masques… » poursuit Fabien Paolino. L’objectif serait de pouvoir à un moment, arrêter la thérapie sans que l’acouphène ne se manifeste à nouveau.

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Une autre approche vise à utiliser des mécanismes d’« inhibition latérale », c’est-à-dire la capacité qu’a un neurone à « inhiber » l’action d’un neurone voisin. Dans le cadre du système auditif, on espère ici parvenir à bloquer la perception de la fréquence de l’acouphène. Généralement chez les patients sourds et acouphéniques, le port d’un appareil auditif permet, de façon simultanée, de redonner au patient une audition correcte tout en « couvrant » le bruit de l’acouphène. On règle donc l’appareil de façon à couvrir l’acouphène, en amplifiant les fréquences à proximité. Les nouvelles approches d’inhibition latérale font exactement le contraire. « On corrige le patient malentendant sauf sur une bande fréquentielle très étroite autour de l’acouphène », explique Fabien Paolino.

Quels espoirs à long terme ?

Pour soigner efficacement les acouphènes, encore faut-il connaître et comprendre leurs mécanismes. « Des modèles animaux ont été mis au point pour identifier les zones cérébrales impliquées » explique le Dr Londero. Sur l’homme, l’imagerie cérébrale, et notamment l’imagerie fonctionnelle, a déjà permis de constater des modifications de l’activité du cortex auditif chez les patients acouphéniques. Cela permet de visualiser l’intensité des acouphènes et l’impact de la thérapie, simplement en étudiant leur cerveau. Toutefois, de nombreux travaux sont encore nécessaires pour distinguer les différentes formes d’acouphènes, prédire ceux qui seront évolutifs et ceux qui ne le seront pas. « Cela passe par une standardisation et une rationalisation des efforts de recherche » estime Alain Londero. Le projet européen COST BM1306, qui réunit une centaine de chercheurs issus d’une trentaine de pays, vise ainsi à définir des critères consensuels d’évaluation des essais cliniques. Partir d’un socle commun de connaissance au niveau international est l’objectif des centres de recherche. Sans ce prérequis, il sera difficile de valider les approches actuellement en cours de développement.

D’autres méthodes, encore à leur début pour l’instant, telles que la thérapie cellulaire, par injection de cellules souches, ou la thérapie génique, qui permettrait de corriger à la fois la surdité et les acouphènes, pourraient un jour se révéler très efficaces.