Des approches innovantes pour traiter le glaucome

Un jet d’air propulsé vers l’œil. C’est par ce simple geste que l’ophtalmologue détermine la pression intraoculaire (PIO). Réalisée de façon régulière à partir de l’âge de 40 ans, la mesure de la PIO vise à diagnostiquer un glaucome. Cette maladie qui entraîne la dégénérescence de la tête du nerf optique — et donc la perte de la vision —, est dans l’immense majorité des cas due à un excès de liquide à l’intérieur de l’œil ; elle survient quand l’équilibre entre la production d’humeur aqueuse par le corps ciliaire dépasse la quantité d’humeur aqueuse évacuée par le trabéculum, le filtre situé dans l’angle irido-cornéen. Insidieusement, insensiblement la pression augmente dans l’œil, jusqu’à altérer la tête du nerf optique. Comme la maladie reste très longtemps asymptomatique, seule la mesure de la PIO par un tonomètre permet de diagnostiquer un glaucome chronique. Le glaucome chronique (ou glaucome à angle ouvert), est la forme la plus fréquente. Elle se distingue du glaucome aigu (ou glaucome par fermeture de l’angle) qui est relativement rare.

©Inserm, Frédérique Koulikoff

Des collyres à vie

Depuis la découverte de la pilocarpine, la première molécule capable de diminuer la pression intraoculaire, en 1875, de nombreux collyres (médicaments sous forme de gouttes à appliquer dans l’œil) ont été mis au point pour aider à réguler cette tension oculaire. Dans la plupart des cas, il s’agit de prostaglandine et analogues de la prostaglandine ou de bétabloquants. Les collyres sont efficaces mais ils présentent deux inconvénients. C’est un traitement à vie, à raison d’une ou plusieurs instillations par jour. Cela amène de nombreux patients à arrêter leur traitement ou à le suivre de façon anarchique. Par ailleurs ils peuvent entraîner à terme une sécheresse oculaire, des rougeurs, des démangeaisons… La découverte récente par les équipes du Pr Christophe Baudouin, directeur de la recherche à l’Institut de la Vision, et vice-président de la Société française du glaucome (SFG), de la toxicité des conservateurs utilisés dans les collyres, puis la mise au point de collyres sans conservateurs, ont représenté un progrès majeur, pour la prise en charge des glaucomes. Lorsque les collyres sont insuffisants ou mal tolérés, des interventions chirurgicales peuvent être proposées afin d’augmenter la perméabilité du trabeculum (tissu qui assure la filtration de l’humeur aqueuse vers l’extérieur de l’œil). De très nombreuses innovations ont été proposées au fil des ans pour améliorer ces chirurgies avec notamment le développement de chirurgies micro-invasives (MIGS) au cours desquelles des micro-drains ou de minuscules stents peuvent être posés pour rendre plus perméable le trabeculum.

Et demain ?

La chirurgie favorise l’évacuation de l’humeur aqueuse en excès. Une autre stratégie consiste à limiter la production de ce liquide. Mise au point par une équipe lyonnaise autour du Pr Philippe Denis – Chef du service d’ophtalmologie de l’hôpital de la Croix Rousse (Lyon), ancien président de la Société française d’ophtalmologie (SFO), actuel président de la SFG -, l’UC3 (Cyclo Coagulation Circulaire par Ultrasons) vise précisément à ralentir l’activité du corps ciliaire et donc sa fabrication d’humeur aqueuse. Réalisée sous anesthésie locale, cette intervention consiste à coaguler une partie du corps ciliaire grâce à une sonde posée sur la paroi externe de l’œil. L’intervention, rapide (1 min 30), précise et bien tolérée, se fait en ambulatoire. « 50 à 60 % des patients y répondent très bien. Leur glaucome est stabilisé et ils n’ont parfois plus besoin d’aucun autre traitement » explique le Pr Denis. Pour les autres, si le résultat est insuffisant, on peut renouveler l’intervention ou continuer les collyres, mais à une posologie moindre. EyeTechCare a reçu pour cette technologie en 2014 le premier prix de la fondation Falling Walls qui récompense des startups innovantes dans le domaine scientifique. Une récente étude montre que les résultats sont stables dans le temps. « C’est une technique qui présente beaucoup d’espoirs mais nous ne sommes pas encore au bout de nos efforts, précise le Pr Denis. Quand nous aurons trouvé un système efficace pour coupler les ultrasons diagnostiques (afin de savoir exactement où se trouvent les corps ciliaires) et les ultrasons thérapeutiques (pour les détruire) nous devrions améliorer sensiblement nos résultats ». Autre avantage de cette méthode, sa sécurité : les complications sont rares et le risque d’hypotonie est infime. Ce risque, présent lors des opérations chirurgicales ou des interventions par laser, consiste en une surcorrection du déséquilibre. L’évacuation de l’humeur aqueuse devient supérieure à la production de cette humeur ; l’œil se vide lentement.
L’UC3 est pour le moment réservée aux patients réfractaires à tout traitement. Elle représente le traitement de la dernière chance quand les collyres ne fonctionnent plus ou sont mal tolérés, et lorsque les approches chirurgicales sont en échec ou qu’elles présentent un risque pour le patient. Mais dans les années à venir, après que la technique se sera affinée, elle pourrait devenir un des traitements courants pour la majorité des patients.

Imagerie et Intelligence Artificielle (IA), un couple gagnant

©Martinns

Les progrès de l’imagerie associés au développement de l’intelligence artificielle sont une autre voie d’espoir pour les patients touchés par un glaucome. « L’optique adaptative permet d’avoir une représentation des tissus beaucoup plus réelle, beaucoup plus précise » selon le Pr Denis. L’ophtalomologue peut notamment bien voir la rétine, les petites fibres nerveuses du nerf optique, les différentes structures de la cornée… Cette qualité de l’image sera notamment très utile pour dépister les « glaucomes à pression normale ». En effet, si la plupart des glaucomes sont liés à un excès de pression dans l’œil, certaines lésions du nerf optique se développent malgré une tension oculaire considérée comme satisfaisante. Puisque la mesure de la PIO est insuffisante à détecter ces glaucomes pernicieux, seule l’imagerie est à même de le faire.

Couplées aux progrès de l’IA, les avancées dans le domaine de l’imagerie vont également révolutionner la prise en charge de la maladie. Des logiciels existent d’ores et déjà pour analyser les clichés et déterminer si un glaucome risque de progresser rapidement. Le développement de l’IA permettra d’aller beaucoup plus loin. Capables de traiter une multitude de données (images, antécédents du patient, âge, comorbidités…) et de les comparer à une bibliothèque de connaissances, l’intelligence artificielle concourra à automatiser le diagnostic et aidera à planifier la prise en charge thérapeutique.

Les autres innovations

La recherche est très active pour trouver des molécules capables de protéger le nerf optique et la rétine (neuroprotecteurs), voire de les régénérer. Les travaux sont pour le moment très préliminaires. Dans le domaine de la DMLA, des « médicaments » sont en cours de développement pour protéger la rétine : une simple injection intraoculaire sous-rétinienne suffirait à stabiliser la maladie. Le même type d’approche pourrait être proposé pour le glaucome afin de favoriser la résistance du nerf optique. Autre stratégie : régénérer la fonction du filtre du trabeculum. Parmi les pistes particulièrement prometteuses, la découverte du CXR3, qui désactive un récepteur en s’y fixant. Des travaux sur un modèle animal ont montré qu’en désactivant ainsi ce récepteur, on parvient à restaurer l’action du trabeculum et à faire diminuer naturellement la pression intraoculaire. La thérapie génique (ou la thérapie cellulaire consistant à injecter des cellules souches) est aussi un moyen de régénérer le trabeculum et lui redonner son efficacité. L’hypothèse que l’insuline puisse jouer un rôle dans le développement du glaucome est également à l’étude. Des injections d’insuline pourraient avoir un effet bénéfique sur l’œil. Cela reste encore à démontrer.

Du côté de la galénique (mise en forme des médicaments), les innovations sont nombreuses. Certaines pourraient à court terme modifier radicalement la prise en charge, notamment les lentilles médicaments : ces lentilles de contact sont revêtues d’un film fin de latanoprost-polymère, un des médicaments utilisés pour traiter le glaucome. Des startups travaillent aussi à la mise au point de « mini-réservoirs » qui viendraient délivrer le traitement in situ et remplaceraient les collyres quotidiens. « Cette approche semble très intéressante » confirme le Pr Denis qui va participer prochainement à une étude pour tester l’efficacité d’un stent oculaire (petit drain) associé à une capsule qui délivre une prostaglandine permettant d’abaisser la pression oculaire.

Maladie jusqu’à présent incurable, et conduisant des milliers de personnes à la cécité, le glaucome pourrait un jour devenir une maladie banale, qu’un traitement simple permettrait de guérir.

[1] Inserm. Glaucome, mieux dépister pour lutter contre une cause majeure de cécité. https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/glaucome#:~:text=Le%20glaucome%20touche%201%20%C3%A0,la%20maladie%20sans%20le%20savoir