Soulager les troubles oculaires dans la maladie de Basedow

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Près d’1 % de la population – essentiellement des femmes – est affecté par la maladie de Basedow, une affection auto-immune caractérisée par une hyperactivité de la thyroïde. C’est la forme la plus fréquente d’hyperthyroïdie.

Des troubles oculaires se manifestent chez 65 % des patients affectés. Le trouble le plus fréquent est l’exophtalmie, c’est-à-dire la discrète protubérance de l’œil : les yeux sont gonflés et semblent « sortir de l’orbite ». D’autres signes oculaires peuvent apparaître : inflammation de l’œil et des paupières, douleur, photophobie, larmoiement, sensation de « corps étranger dans l’œil ». Dans de rares cas, les patients peuvent souffrir d’une vision double et/ou d’une altération du champ visuel. La plupart du temps, les troubles oculaires sont bénins et régressent spontanément. Cependant, des atteintes plus sévères sont possibles.

Une atteinte des muscles autour de l’œil

L’hyperthyroïdie et l’exophtalmie sont très fréquemment associées, mais d’autres affections peuvent également entraîner des symptômes similaires. C’est le cas de la maladie de Hashimoto, caractérisée par une insuffisance thyroïdienne. Pourquoi l’œil et la thyroïde sont-ils ainsi liés ? « Il existe un tropisme particulier des hormones thyroïdiennes et des anticorps antithyroïdiens pour les muscles oculomoteurs, les muscles des paupières et la graisse orbitaire » explique le Docteur Olivier Galatoire, ophtalmologue et responsable du Service de Chirurgie reconstructive Orbito-palpébrale à la Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild. Sous l’effet de la stimulation hyperthyroïdienne, les muscles deviennent inflammatoires et gonflent. C’est ce qui explique à la fois l’exophtalmie – les muscles gonflés et la graisse enflammée repoussent l’œil vers l’extérieur – mais aussi la douleur qui peut être observée, ainsi que les atteintes visuelles. « L’infiltration inflammatoire des muscles autour de l’œil peut limiter les mouvements de l’œil et entraîner une diplopie : les deux yeux ne bougent plus simultanément et le cerveau reçoit deux images non superposables. »

Les muscles sont parfois tellement gonflés qu’ils provoquent une compression du nerf optique (neuropathie optique compressive). Ainsi écrasé, le nerf optique conduit mal l’influx nerveux et la vision est affectée, parfois de façon durable. On peut également observer une surpression sur le globe oculaire, qui va se traduire par une hypertonie à l’intérieur de l’œil, un peu comme dans le glaucome. La tête du nerf optique risque d’être lésée par cet excès de pression. Heureusement, ces situations sont relativement rares. Enfin, dans certains cas graves, l’œil est tellement repoussé vers l’extérieur qu’il ressort et n’est plus protégé et humidifié par la paupière, ce qui peut entraîner des pathologies sévères de la cornée.

Des traitements efficaces dans la majorité des cas

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Le traitement de ces troubles oculaires passe avant tout par celui de leur cause, c’est-à-dire le dysfonctionnement thyroïdien. Une prise de médicaments peut moduler la production d’hormones. Sinon, la glande thyroïde peut être détruite (par ablation et/ou prise d’iode), puis remplacée par une thérapie hormonale substitutive. « Dans la plupart des cas, les médicaments contre la dysthyroïdie sont suffisants pour calmer cette inflammation générale », constate le Dr. Galatoire.

Il existe également des approches spécifiques qui visent à soulager les symptômes oculaires. Le traitement de référence est la corticothérapie. « On la donne en bolus, en intraveineuse, pour les formes sévères… » précise le Dr. Galatoire. Dans certains cas de résistance à la cortisone, il reste encore la possibilité de réaliser des radiothérapies à faible dose. Ces irradiations de l’orbite visent à diminuer l’inflammation.

Et quand la pathologie résiste à tout ?

Il arrive que l’exophtalmie de Basedow ne puisse pas être soulagée par ces traitements, ou que la corticothérapie engendre des effets secondaires contraignant à arrêter le traitement. « La corticothérapie a un effet immunosuppresseur mais cet effet n’est pas spécifique » explique le Docteur Lama Giovansili, endocrinologue, responsable de l’Unité de Médecine Interne, d’Endocrinologie et de Diabétologie, également à la Fondation Rothschild. D’où la recherche de traitements qui cibleraient précisément les processus propres à l’orbitopathie de la maladie de Basedow. « Dans la physiopathologie de la maladie de Basedow, qui est une maladie auto-immune, les malades fabriquent des auto-anticorps. Les deux antigènes impliqués dans cette maladie sont les récepteurs de la TSH et l’IGF1 (insulin-like growth factor 1, ou « sométomédine C »). Le récepteur de l’IGF1 agit en interaction avec le récepteur de la TSH, qui elle-même a un effet prolifératif… L’idée est donc de s’attaquer à la source et d’empêcher l’activation de ces antigènes. » nous détaille le Dr. Giovansili.

« De nouvelles molécules immuno-modulatrices ouvrent des perspectives inédites et vont probablement modifier notre prise en charge », note le Dr. Galatoire. Notamment pour ces exophtalmies réfractaires, qui faute de traitement adapté, risquent de mettre en jeu la vision des patients. Parmi ces molécules, le rituximab. Cet anti CD20, déjà utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde, semble très intéressant même si les études sont contradictoires. « Globalement, la majorité des publications montre un effet positif de ce traitement », explique le Dr. Giovansili. « Nous l’avons testé sur une vingtaine de patients à la Fondation. Il faut traiter au tout début de la maladie. Quand on arrive trop tard, ces immunosuppresseurs ont un impact limité. Mais administrés précocement ils sont efficaces. »

Plus récemment, des chercheurs de l’université du Michigan ont publié une étude très prometteuse sur une autre biothérapie, le teprotumumab. Cet anticorps monoclonal cible l’IGF1. Leur étude, un essai multicentrique en double aveugle randomisé contre placebo, a porté sur 88 patients souffrant d’une orbitopathie modérée à sévère. Elle suggère que le teprotumumbab aurait un effet comparable à la chirurgie de décompression (voir encadré), avec un excellent profil de tolérance.

La chirurgie de décompression
Quand, malgré les traitements, il reste une exophtalmie, une rétraction de la paupière ou un trouble oculomoteur, une chirurgie orbito-palpébrale est nécessaire. Diverses méthodes sont utilisées pour permettre une décompression de l’orbite, une reconstruction des paupières, ou encore redonner aux muscles oculomoteurs un peu de mobilité.